REFERENCIAÇÃO PARA A ESPECIALIDADE DE ESTOMATOLOGIA

Adaptado de: Redes de Referenciação Hospitalar em Estomatologia no SNS

(aprovada por despacho do Secretário de Estado Adjunto e da Saúde de 15 de novembro de 2017)

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A Estomatologia é a especialidade médica, de diferenciação médico-cirúrgica, que se dedica à investigação, estudo, diagnóstico, profilaxia e tratamento da patologia que afeta não apenas o sistema estomatognático, mas todas as estruturas da boca e anexos, integrando-a na patologia sistémica. Inclui as anomalias do crescimento facial e as dismorfias orofaciais, bem como as alterações funcionais ou patológicas, orais e maxilares, odontogénicas e não odontogénicas, de origem inflamatória, infeciosa, traumática, genética ou tumoral. Abrange ainda as doenças das glândulas salivares e das articulações temporo-mandibulares, bem como a patologia médica e cirúrgica da mucosa oral, constituam ou não manifestação de doenças sistémicas e sua iatrogenia.

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A maioria dos serviços desenvolve atividade na área médica, na área cirúrgica e na área dentária e presta cuidados integrados, quer conservadores, quer invasivos, a doentes com multipatologia ou com necessidades especiais.

 

Os serviços hospitalares de Estomatologia confrontam-se com uma elevada necessidade de assistência dentária à população, desenvolvendo por essa razão, relevante atividade do foro meramente odontológico.

A maior parte da população é referenciada a partir de outras especialidades hospitalares. Não havendo, no exterior, acesso a cuidados dentários primários efetivos no SNS, a Estomatologia é assim procurada, direta e indiretamente, mesmo pelos que não encontram vantagem direta na logística hospitalar.

 

A referenciação e pedidos de apoio intra-hospitalar são feitos a partir das Consulta Externas, da Urgência e das Enfermarias e, esporadicamente, do Bloco Operatório, no sentido da rendibilização de tempos anestésicos.

A restante população tem origem quer na Medicina Geral e Familiar, quer a partir de entidades predominantemente públicas, com especial significado em pediatria. Entre as entidades públicas, contam-se os hospitais em que a Estomatologia não se encontra representada, pedindo apoio para os seus próprios doentes, externos ou internados e contam-se também os serviços de Estomatologia que não promovem alguns cuidados reabilitacionais, sobretudo na área das dismorfias e ortodôncia e da Pediatria.

É menos relevante o pedido de acesso por mera iniciativa de cidadãos que procuram resolução e apoio a patologia oral e orofacial com menos onerosidade que a que encontram no exercício liberal. Existe, ainda, alguma consultoria para uma segunda opinião, na sequência de diagnósticos ou indicações terapêuticas díspares ou dadas por muito invasivas.

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CÁRIE DENTÁRIA, DOENÇA PULPAR, DOENÇA PERIODONTAL ou outras alterações dentárias congénitas ou adquiridas

A Estomatologia intervém na prevenção e no tratamento destas patologias, de forma conservadora ou invasiva e lida especialmente com as respetivas complicações, maioritariamente em doentes com co-morbilidades, entre outras patologias, a patologia cardíaca, pulmonar e renal graves, diabetes mellitus descompensada, patologia auto-imune, discrasias sanguíneas, doentes transplantados ou propostos para transplante de órgão, doentes imunossuprimidos, doentes com défice cognitivo, malformações crânio-faciais, síndromes polimalformativos, preparação prévia ou abordagem de doentes com neoplasias várias, propostos ou submetidos a tratamentos como radioterapia, quimioterapia, ou outras terapêuticas como fármacos biológicos ou bifosfonatos.

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TRAUMATISMOS ALVÉOLO-DENTÁRIOS

Incluem os traumatismos dos tecidos duros dentários e da polpa, as lesões das estruturas periodontais e do osso alveolar de suporte, da gengiva e da mucosa oral, associando-se a maior ou menor atingimento dos lábios, mucosa jugal e tecidos subjacentes, da língua, do palato e das bases ósseas. São parte integrante dos traumatismos orofaciais mais extensos, com compromisso das bases ósseas e carecem de correção multidisciplinar em tempo útil, só passível de cuidados em regime de Urgência integrada.

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COMPLICAÇÕES DA PATOLOGIA DENTÁRIA E INFECÇÃO ODONTOGÉNICA

A doença dentária, sobretudo a partir da necrose pulpar, pode acarretar complicações. Tendencialmente locais, como acontece com o granuloma e o quisto periodontal apical, estendem-se do simples abcesso alveolar agudo e respetiva osteíte, à osteomielite supurada aguda ou crónica, com ou sem periostite proliferativa, passando pela displasia óssea florida e pela osteíte condensante.

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EDENTULISMO PARCIAL / TOTAL E SUA REABILITAÇÃO

A perda total ou parcial de dentes é tanto mais frequente quanto maior a idade e quanto menor o acesso a assistência dentária.

O edentulismo total atinge especialmente a população com mais de 65 anos, induzindo alterações funcionais, sobretudo mastigatórias e determinando seleção alimentar perversa, com agravamento dos estados carenciais da subnutrição do idoso. O compromisso da fala e estético agravam a perda de autoestima e acrescem ao isolamento social. No que toca à reabilitação oncológica mais extensa, a anaplastologia só encontra resposta no Serviço de Estomatologia do IPO de Lisboa.

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PATOLOGIA DA MUCOSA ORAL / MEDICINA ORAL / CANCRO ORAL

A patologia da mucosa oral e tecidos subjacentes é um dos pilares da Estomatologia. Para além de constituir um espaço de referenciação a partir de outras especialidades, especialmente na vertente da doença reumatológica, autoimune e da infeciologia, implica o conhecimento da patologia sistémica e das suas repercussões na cavidade oral e estruturas anexas. Não existe especialidade hospitalar que se não debata com a procura de melhor orientação ou diagnóstico imediato de lesões nem sempre acompanhadas de outras manifestações evidentes. O próprio despiste e evicção do cancro oral passam pelo acompanhamento de lesões e parâmetros epidemiológicos que circunscrevem risco acrescido de malignidade, na fronteira do diagnóstico diferencial das lesões que atingem predominantemente o epitélio.

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QUISTOS E TUMORES ODONTOGÉNICOS E NÃO ODONTOGÉNICOS

Lesões maxilares, entidades de diagnóstico diferencial constante na clínica estomatológica e na semiologia radiológica das estruturas oromaxilares. Dos processos proliferativos benignos maxilares aos tumores lato sensu que incluem as neoplasias de qualquer dos tecidos orais, que podem também ser sede de metástases.

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PATOLOGIA MAXILAR

A maxila e a mandíbula podem também apresentar alterações que constituem ou não parte de doenças com atingimento multiorgânico. Umas são relevantes pelo compromisso esquelético global (osteogénese imperfeita, hiperostose cortical infantil) e graves repercussões no crescimento e desenvolvimento; outras, pela quase predileção pelos ossos da face (displasia fibrosa, querubismo) e outras ainda pela patologia sistémica de que decorrem (hiperparatiroidismo, raquitismo, osteomalácia). Juntem-se-lhes entidades como a doença de Paget e os focos de eritropoiese extra-medular e compreenda-se que o seu despiste é parte integrante do diagnóstico diferencial, clínico-radiológico, da clínica estomatológica.

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ANOMALIAS DENTO-ALVEOLARES, DESARMONIAS DENTO-MAXILARES, MALFORMAÇÕES CRÂNIO-FACIAIS E SÍNDROMAS POLIMALFORMATIVOS

Podem integrar-se em anomalias morfológicas, craniofaciais e sindromáticas (Ex: fendas palatinas e fendas lábio-alvéolo-palatinas, complexo de Robin, Síndroma de Treacher-Collins), de diagnóstico precoce, podem dizer respeito a alterações funcionais que se estendem dos vícios posturais e hábitos deletérios às doenças neurológicas (Ex: paralisia cerebral) ou podem associar-se a doenças sistémicas com repercussão multiorgânica (Ex: mucopolissacaridoses).

 Algumas anomalias são dimensionais ou posicionais, podendo afetar apenas o osso alveolar, mas com ónus social importante, alterações da fala e alimentares; outras comprometem as bases ósseas, carecendo de correção ortognática e outras, ainda, associam-se a maior incidência de patologia quística ou tumoral (Ex: Síndroma de Gorlin-Goltz).

A maioria decorre com má-oclusão, são especialmente relevantes em pediatria e a sua abordagem é transdisciplinar e hospitalar.

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DISFUNÇÃO TEMPORO-MANDIBULAR E DOR FACIAL

A Disfunção Temporomandibular (DTM) pode atingir de 15 a 30% da população e pode manifestar-se por dor ligeira a intensa, limitação da abertura bucal, ressaltos e ruídos articulares. A sua abordagem, visando primordialmente eliminar a dor, pode ser conservadora (farmacoterapia, alteração de hábitos/postura, fisioterapia, uso de goteiras e manipulação articular) ou cirúrgica (artrocentese, artroscopia, artroplastia, discectomia, reconstrução aloplástica). É relevante o diagnóstico diferencial, sempre presente, com outros tipos de dor facial, associados ou não a patologia neurológica.

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PATOLOGIA SALIVAR

A patologia salivar mais frequente é a do foro inflamatório e do foro infecioso, justificando frequente interlocução com internistas, pediatras, reumatologistas e radiologistas. Estende-se das alterações congénitas (agenesia, ectopia) à patologia tumoral, com predomínio claro do adenoma pleomórfico, passando pela sarcoidose, pelo Síndroma de Sjogren e pela mera doença obstrutiva, de origem litiásica. É muito frequente a consultoria por alterações funcionais (sialorreia / drooling), especialmente pela hiposialia iatrogénica dos antidepressivos e outros fármacos, a que acabam por associar-se alterações de outras estruturas orais. A sua abordagem é cada vez mais conservadora. A simples biopsia das glândulas salivares acessórias é um ato muito solicitado por generalistas.

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PATOLOGIA DO SONO

É variada a patologia que cursa com alterações do aparelho estomatognático, designadamente a roncopatia, o Síndroma de resistência aumentada da via aérea superior (SRVAS), o Síndroma da apneia obstrutiva do sono (SAHOS) e as perturbações do movimento associadas ao sono, incluindo o Bruxismo do Sono e a Dor Orofacial.

A própria Pressão Aérea Positiva pode associar-se a dispositivos intraorais, permitindo aumentar o índice de adesão terapêutica e diminuir a pressão positiva corretora.